Obrzęk pooperacyjny
wróć do strony głównej
Obrzęk pooperacyjny to miejscowe lub regionalne nagromadzenie płynu w przestrzeni śródmiąższowej, pojawiające się w następstwie kontrolowanego uszkodzenia tkanek podczas operacji. Najczęściej stanowi fizjologiczny element wczesnej fazy gojenia i wynika ze wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych, reakcji zapalnej, czasowego ograniczenia odpływu limfy oraz zmniejszonej aktywności mięśniowej. Jego nasilenie zależy między innymi od rodzaju i rozległości operacji, lokalizacji zabiegu, stanu układu żylnego i limfatycznego, chorób współistniejących oraz przebiegu rekonwalescencji. Obrzęk powinien stopniowo się zmniejszać. Gwałtowne narastanie, wyraźna asymetria, gorączka, duszność albo nasilający się ból mogą natomiast wskazywać na powikłanie wymagające pilnej diagnostyki.
Obrzęk pooperacyjny - dlaczego powstaje
Przecięcie, preparowanie, koagulacja i przemieszczanie tkanek uruchamiają jałową odpowiedź zapalną. Histamina, bradykinina, prostaglandyny, cytokiny i czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego zwiększają miejscowy przepływ krwi oraz przepuszczalność mikrokrążenia. Woda, elektrolity i białka osocza przemieszczają się wówczas do przestrzeni pozanaczyniowej. Przejściowa hiperprzepuszczalność naczyń jest elementem prawidłowego gojenia, ale jej nadmierne lub długotrwałe utrzymywanie może opóźniać regenerację tkanek.
Na wielkość obrzęku wpływają równocześnie:
- uszkodzenie naczyń limfatycznych, które czasowo ogranicza odprowadzanie płynu i białek śródmiąższowych;
- zastój żylny, nasilany przez unieruchomienie i brak pracy pompy mięśniowej;
- krwiak lub wynaczynienie krwi, zwiększające ciśnienie i reakcję zapalną w tkankach;
- objętość płynów podanych okołooperacyjnie oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej;
- ucisk opatrunku albo odzieży pooperacyjnej, jeżeli został niewłaściwie dopasowany;
- niewydolność żylna, niewydolność serca lub nerek, cukrzyca, otyłość i wcześniejsze zaburzenia odpływu chłonki;
- operacje obejmujące węzły lub naczynia chłonne, które zwiększają ryzyko wtórnego obrzęku limfatycznego.
Obrzęk fizjologiczny jest zwykle miękki, zlokalizowany w operowanej okolicy i współistnieje z umiarkowaną tkliwością. Nie należy go jednak automatycznie utożsamiać z obrzękiem limfatycznym. Ten ostatni może utrwalać się wskutek trwałego uszkodzenia dróg chłonnych, z czasem stawać się bardziej spoisty i prowadzić do włóknienia tkanki podskórnej.
Obrzęk pooperacyjny - jak długo się utrzymuje
Nie istnieje jeden prawidłowy czas utrzymywania się obrzęku po każdej operacji. W wielu przypadkach narasta on w pierwszych dniach, a następnie stopniowo ustępuje przez kilka dni lub tygodni. Po rozległych operacjach ortopedycznych, naczyniowych, onkologicznych i plastycznych resztkowe zgrubienie albo niewielka asymetria mogą pozostawać przez kilka tygodni, niekiedy przez kilka miesięcy.
Orientacyjny przebieg obejmuje:
- pierwsze 24-72 godziny: aktywna faza zapalna i częste narastanie obrzęku;
- pierwszy i drugi tydzień: zwykle rozpoczyna się jego wyraźna redukcja, chociaż nasilenie może zmieniać się w ciągu dnia;
- kolejne tygodnie: stopniowa normalizacja mikrokrążenia i odpływu chłonki;
- okres powyżej 3 miesięcy: utrzymujący się obrzęk wymaga oceny pod kątem przewlekłego zastoju żylnego, wtórnego obrzęku limfatycznego, zakażenia, zakrzepicy albo innych powikłań.
W praktyce ważniejszy od sztywnej granicy czasowej jest kierunek zmian. Obrzęk powinien wykazywać tendencję malejącą, a ból, zaczerwienienie i ograniczenie funkcji nie powinny narastać. Tempo wchłaniania płynu zależy od rozległości preparowania tkanek, liczby usuniętych węzłów chłonnych, obecności krwiaka, mobilności pacjenta i indywidualnej wydolności układu limfatycznego.
Po operacjach twarzy obrzęk może przemieszczać się zgodnie z siłą grawitacji, na przykład w kierunku powiek lub szyi. Po zabiegach kończyn dolnych bywa większy wieczorem i mniejszy po odpoczynku. Takie zmiany mogą być fizjologiczne, o ile nie towarzyszą im objawy alarmowe.
Obrzęk pooperacyjny - jak go zmniejszyć
Postępowanie zawsze powinno być zgodne z zaleceniami operatora, ponieważ metoda bezpieczna po jednym rodzaju zabiegu może być przeciwwskazana po innym. Podstawę rekonwalescencji stanowią:
- odpowiednie ułożenie i, jeśli zalecono, uniesienie operowanej części ciała;
- możliwie wczesne, stopniowe uruchamianie oraz ćwiczenia pompy mięśniowej;
- prawidłowo dobrana kompresjoterapia;
- pielęgnacja rany i kontrola opatrunku;
- właściwa podaż płynów, białka i energii;
- unikanie samodzielnego stosowania leków moczopędnych, które nie leczą miejscowej przyczyny obrzęku;
- krótkotrwałe chłodzenie wyłącznie wtedy, gdy zostało dopuszczone przez lekarza, z zabezpieczeniem skóry i bez uciskania rany.
Najnowsza metaanaliza dotycząca zabiegów narządu ruchu wskazuje, że krioterapia może przynosić niewielkie, krótkotrwałe zmniejszenie obrzęku, ale pewność dowodów pozostaje niska.
Po wykluczeniu zakrzepicy, infekcji, aktywnego krwawienia i innych przeciwwskazań można rozważyć zabiegi dostępne w Ambasadzie Urody:
- manualny drenaż limfatyczny ciała lub twarzy, wykonywany delikatnymi ruchami zgodnymi z anatomią odpływu chłonki;
- presoterapię, czyli sekwencyjny ucisk pneumatyczny wspomagający odpływ żylny i limfatyczny;
- Icoone Med, wykorzystujący kontrolowaną mikrostymulację podciśnieniową, także w okolicy obrzęków i blizn;
- endermologię LPG Integral lub LPG Alliance, stosowaną do mechanicznej stymulacji tkanek i wspomagania drenażu;
- terapię INDIBA na ciało, a po operacjach ginekologicznych odpowiednio kwalifikowaną terapię INDIBA Intima;
- kinesiotaping limfatyczny, jako uzupełnienie fizjoterapii;
- indywidualnie dobrane terapie manualne, powięziowe i fizjoterapię pooperacyjną.
Zabiegi aparaturowe i masaż nie powinny być wykonywane bezpośrednio na niestabilnej ranie, świeżym krwiaku ani wbrew zaleceniom chirurga. Dowody dotyczące manualnego drenażu są niejednorodne. Metaanaliza po endoprotezoplastyce kolana nie wykazała istotnego zmniejszenia obwodu kończyny, dlatego drenaż należy traktować jako element terapii skojarzonej, a nie uniwersalne leczenie każdego obrzęku.
Obrzęk pooperacyjny - kiedy jest powodem do niepokoju
Pilnego kontaktu z lekarzem wymaga obrzęk, który gwałtownie narasta, jest nieproporcjonalny do rodzaju operacji albo pojawia się ponownie po wcześniejszej poprawie.
Do objawów alarmowych należą:
- jednostronny obrzęk całej kończyny, ból łydki, wzmożone ucieplenie lub znaczna różnica obwodów, mogące wskazywać na zakrzepicę żył głębokich;
- nagła duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, omdlenie lub przyspieszone tętno, wymagające natychmiastowej pomocy z powodu podejrzenia zatorowości płucnej;
- gorączka, dreszcze, narastające zaczerwienienie, ból, ucieplenie rany albo mętna i ropna wydzielina, typowe dla zakażenia miejsca operowanego;
- szybko powiększające się, napięte uwypuklenie, zasinienie lub spadek ciśnienia, sugerujące krwawienie albo krwiak;
- bardzo silny ból, twardy obrzęk, zaburzenia czucia, osłabienie ruchu, bladość lub sinienie kończyny, mogące odpowiadać zespołowi ciasnoty przedziałów powięziowych lub niedokrwieniu;
- obrzęk twarzy lub szyi połączony z trudnością w oddychaniu albo połykaniu;
- rozejście rany, martwica jej brzegów lub nagły wyciek dużej ilości płynu.
Duża operacja w ostatnich 12 tygodniach zwiększa kliniczne prawdopodobieństwo żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Podejrzenia zakrzepicy nie należy „rozmasowywać” ani leczyć presoterapią. Wymaga ono badania lekarskiego i, zależnie od oceny ryzyka, pilnej ultrasonografii żył.
