Zespół kanału stępu
wróć do strony głównej
Zesp obchodn kana u st pu to neuropatia uciskowa nerwu piszczelowego lub jego ko cowych ga zi, rozwijaj ca si w kostno-w knistym kanale po przy rodkowej stronie stawu skokowego. Typowe dolegliwo ci obejmuj pieczenie, mrowienie, dr twienie i b bl promieniuj cy do pi ty, podeszwy albo palc bw stopy. Objawy cz sto nasilaj si podczas chodzenia, d ugiego stania i aktywno ci sportowej. Przyczyn mo e by uraz, obrz k, deformacja stopy, zmiana rozrostowa lub przewlek e przeci enie tkanek. Rozpoznanie opiera si na obrazie klinicznym, badaniu neurologicznym, testach prowokacyjnych oraz odpowiednio dobranych badaniach elektrofizjologicznych i obrazowych. Leczenie zale y od r de ka ucisku, czasu trwania objaw bw i stopnia uszkodzenia nerwu.
Zespół kanału stępu - dlaczego nerw ulega uciskowi
Kanał stępu znajduje się za kostką przyśrodkową. Jego dno tworzą kości skokowa i piętowa, a sklepienie stanowi troczek zginaczy, czyli mocne pasmo tkanki łącznej. Przez tę ograniczoną przestrzeń przebiegają ścięgna mięśni zginaczy, tętnica i żyły piszczelowe tylne oraz nerw piszczelowy. Nerw dzieli się następnie na nerw podeszwowy przyśrodkowy, podeszwowy boczny i gałęzie piętowe. Miejsce podziału oraz przebieg gałęzi wykazują znaczną zmienność anatomiczną, co wpływa na lokalizację objawów.
Ucisk zwiększa ciśnienie śródkanałowe, utrudnia odpływ żylny i zaburza mikrokrążenie nerwu. Początkowo dochodzi do odwracalnego niedokrwienia i zaburzenia przewodzenia impulsów. Długotrwała kompresja może uszkadzać osłonkę mielinową, a w zaawansowanym stadium także aksony. Następstwem bywa przewlekły ból neuropatyczny, osłabienie czucia i zanik mięśni unerwianych przez końcowe gałęzie nerwu.
Najważniejsze przyczyny obejmują:
- urazy i ich następstwa, zwłaszcza złamania, skręcenia, krwiaki, blizny oraz niestabilność stawu skokowego;
- zmiany zajmujące przestrzeń, między innymi torbiele galaretowate, tłuszczaki, żylaki, nerwiaki, guzy osłonek nerwowych i wyrośla kostne;
- zapalenie pochewek ścięgnistych, które zwiększa objętość struktur przebiegających w kanale;
- koślawość tyłostopia i nadmierną pronację, powodujące rozciąganie oraz dynamiczne drażnienie nerwu;
- obrzęk miejscowy lub uogólniony, związany z urazem, niewydolnością żylną, chorobą zapalną albo ciążą;
- choroby układowe, takie jak cukrzyca, niedoczynność tarczycy, reumatoidalne zapalenie stawów i dna moczanowa;
- przeciążenia powtarzalne, występujące podczas biegania, długiego marszu, skoków lub pracy w pozycji stojącej.
W części przypadków uchwytna przyczyna anatomiczna pozostaje trudna do wskazania. Rozpoznaje się wówczas postać idiopatyczną, po wykluczeniu innych źródeł neuropatii.
Zespół kanału stępu - jak się objawia
Dominują dodatnie objawy czuciowe: palenie, kłucie, mrowienie, uczucie przebiegającego prądu i napadowy ból. Dolegliwości rozpoczynają się zwykle za kostką przyśrodkową i promieniują ku podeszwie, pięcie lub palcom. Rozmieszczenie objawów zależy od poziomu ucisku i gałęzi objętej neuropatią. Ból może nasilać się wieczorem, po długim chodzeniu, w trakcie biegu oraz podczas utrzymywania stopy w pozycji obciążonej.
Do charakterystycznych cech należą:
- parestezje podeszwy stopy;
- przeczulica lub osłabienie czucia bólu, dotyku i temperatury;
- piekący ból okolicy przyśrodkowej kostki oraz łuku stopy;
- promieniowanie do pięty, palucha albo bocznej części podeszwy;
- nasilenie dolegliwości podczas biernego zgięcia grzbietowego i ewersji stopy;
- tkliwość w przebiegu nerwu piszczelowego;
- dodatni objaw Tinela, czyli wywołanie mrowienia przez opukiwanie nerwu;
- okresowe kurcze i uczucie zmęczenia mięśni stopy.
Zaawansowana neuropatia może prowadzić do trwałego obniżenia czucia, osłabienia zginania palców oraz zaniku drobnych mięśni stopy. Deficyty ruchowe pojawiają się rzadziej i zwykle wskazują na znaczne lub długotrwałe uszkodzenie nerwu.
Obraz kliniczny częściowo przypomina zapalenie rozcięgna podeszwowego, neuropatię cukrzycową, radikulopatię lędźwiowo-krzyżową, ucisk nerwu Baxtera, chorobę Mortona, tendinopatię mięśnia piszczelowego tylnego lub ból pięty pochodzenia kostnego. Z tego względu sama lokalizacja bólu stanowi jedynie element rozpoznania.
Zespół kanału stępu - kogo dotyczy
Zespół kanału stępu może wystąpić w każdym wieku, jednak najczęściej rozpoznaje się go u osób dorosłych. Dane epidemiologiczne pozostają ograniczone, ponieważ kryteria diagnostyczne różnią się między ośrodkami, a łagodniejsze przypadki bywają przypisywane innym zespołom bólowym stopy.
Podwyższone ryzyko dotyczy szczególnie:
- biegaczy, tancerzy oraz osób wykonujących powtarzalne ruchy obciążające staw skokowy;
- pacjentów po złamaniach i skręceniach okolicy kostki przyśrodkowej;
- osób z koślawością tyłostopia, stopą płasko-koślawą albo niestabilnością stawu skokowego;
- pracowników spędzających wiele godzin w pozycji stojącej;
- kobiet w ciąży oraz osób z tendencją do obrzęków kończyn dolnych;
- pacjentów z cukrzycą, zapalnymi chorobami stawów, niedoczynnością tarczycy lub otyłością;
- osób z guzami, torbielami, poszerzonymi żyłami albo bliznami w obrębie kanału stępu.
Cukrzyca wymaga szczególnie dokładnej oceny. U pacjenta może współistnieć uogólniona polineuropatia oraz miejscowy ucisk nerwu piszczelowego. Podobnie objawy występujące obustronnie przemawiają za analizą przyczyn układowych, metabolicznych i neurologicznych. Jednostronne dolegliwości częściej wiążą się z miejscowym urazem, deformacją lub zmianą zajmującą przestrzeń.
Zespół kanału stępu - jak zdiagnozować
Rozpoznanie ma charakter kliniczny i wymaga połączenia wywiadu, badania stopy oraz badań dodatkowych. Pojedynczy test ma ograniczoną wartość diagnostyczną, dlatego najbardziej wiarygodna jest zgodność kilku niezależnych przesłanek.
Badanie obejmuje ocenę czucia, siły mięśniowej, odruchów, chodu, osi kończyny oraz ustawienia tyłostopia. Lekarz poszukuje obrzęku, deformacji, blizny, wyczuwalnego guza i poszerzonych naczyń. Objaw Tinela wspiera rozpoznanie, zwłaszcza gdy opukiwanie nerwu wywołuje typowe promieniowanie do podeszwy. Test zgięcia grzbietowego i ewersji polega na rozciągnięciu struktur kanału przez kilkanaście sekund. Odtworzenie znanych pacjentowi parestezji przemawia za drażnieniem nerwu.
Badania dobiera się do prawdopodobnej przyczyny:
- elektroneurografia i elektromiografia oceniają przewodzenie w nerwie piszczelowym, nerwach podeszwowych oraz mięśniach stopy; prawidłowy wynik może występować przy łagodnym lub okresowym ucisku;
- ultrasonografia wysokiej rozdzielczości pokazuje nerw, jego przekrój, ścięgna, naczynia i zmiany rozrostowe, a badanie dynamiczne pozwala ocenić zachowanie struktur podczas ruchu;
- rezonans magnetyczny precyzyjnie obrazuje tkanki miękkie, odnerwienie mięśni, torbiele, guzy, nieprawidłowe naczynia i zapalenie pochewek ścięgnistych;
- radiografia lub tomografia komputerowa służą ocenie deformacji, następstw złamań i zmian kostnych;
- badania laboratoryjne pomagają wykryć cukrzycę, zaburzenia tarczycy, choroby zapalne i metaboliczne.
Diagnostyka różnicowa powinna uwzględniać również badanie kręgosłupa lędźwiowego, układu naczyniowego i pozostałych nerwów kończyny dolnej.
Zespół kanału stępu - jak leczyć
Postępowanie ustala się według przyczyny, nasilenia dolegliwości oraz obecności deficytów neurologicznych. Leczenie zachowawcze jest zwykle pierwszym etapem w przypadkach przeciążeniowych, zapalnych i biomechanicznych. Obejmuje czasowe ograniczenie aktywności nasilających objawy, modyfikację obuwia, wkładki korygujące nadmierną pronację, stabilizację stawu skokowego oraz farmakoterapię dobraną przez lekarza. Iniekcja glikokortykosteroidu pod kontrolą ultrasonografii może zmniejszać miejscowy stan zapalny, lecz wymaga precyzji ze względu na bliskość nerwu i naczyń.
Fizjoterapia może obejmować:
- ćwiczenia poprawiające kontrolę ustawienia stopy i kończyny dolnej;
- wzmacnianie mięśnia piszczelowego tylnego oraz mięśni krótkich stopy;
- stopniowane ćwiczenia ślizgowe nerwu piszczelowego;
- mobilizację stawu skokowego i tkanek miękkich;
- korektę obciążeń treningowych, chodu i wzorców ruchowych;
- łagodne rozciąganie mięśnia brzuchatego i płaszczkowatego łydki.
W Ambasadzie Urody dostępne są procedury, które po rozpoznaniu lekarskim mogą pełnić funkcję wspomagającą: fizjoterapia i terapia manualna, terapia mięśniowo-powięziowa, masaż leczniczy, masaż tkanek głębokich, masaż sportowy oraz INDIBA Med stosowana w terapii bólu i urazów. Praca manualna powinna omijać bezpośrednią, silną kompresję nerwu, a jej celem jest poprawa biomechaniki, ruchomości i tolerancji obciążenia. Manualny drenaż limfatyczny, presoterapia oraz drenaż Icoone Med mogą być rozważane przy współistniejącym obrzęku dopiero po ustaleniu jego przyczyny i wykluczeniu przeciwwskazań naczyniowych. Procedury te mają charakter uzupełniający i same nie usuwają anatomicznej przeszkody w kanale stępu.
Leczenie operacyjne rozważa się przy guzie, torbieli, deformacji kostnej, postępującym ubytku czucia, osłabieniu mięśni lub utrzymywaniu się objawów mimo prawidłowo prowadzonej terapii zachowawczej. Zabieg polega na przecięciu troczka zginaczy i uwolnieniu nerwu wraz z jego gałęziami. Wynik zależy przede wszystkim od trafnego rozpoznania, określonej przyczyny ucisku, czasu trwania neuropatii i stopnia uszkodzenia aksonów. Długotrwały ucisk oraz włóknienie nerwu zmniejszają szansę na pełne odzyskanie funkcji.
