Zmarszczki marionetki

Zmarszczki marionetki są:

• bruzdami statycznymi – widocznymi również w spoczynku,
• zlokalizowanymi między kątem ust a dolną częścią twarzy,
• często współistniejącymi z opadaniem owalu i utratą jędrności policzków.

Anatomicznie powstają w obrębie:

• więzadeł twarzy (m.in. mandibular ligament),
• tkanki tłuszczowej dolnego policzka,
• mięśni obniżających kąciki ust (m. depressor anguli oris),
• skóry właściwej z ubytkiem kolagenu i elastyny.

Zmarszczki te należy odróżnić od:

• bruzd nosowo-wargowych (nasolabial folds),
• linii „smutku” wynikających wyłącznie z nadaktywności mięśni,
• blizn lub deformacji pourazowych.

Prawidłowa kwalifikacja wymaga oceny trójwymiarowej twarzy, a nie jedynie analizy samej bruźdy.

W odróżnieniu od bruzd nosowo-wargowych, które biegną od skrzydełek nosa do kącików ust, zmarszczki marionetki rozpoczynają się poniżej kącików ust i kierują się ku dołowi. Często są elementem tzw. zespołu starzenia dolnej części twarzy, obejmującego również:

• utratę objętości policzków,
• opadanie tkanek (ptoza),
• pogłębienie linii żuchwy,
• tworzenie się „chomików”.

Etiologia jest wieloczynnikowa i obejmuje zarówno procesy biologiczne, jak i mechaniczne.

1. Starzenie skóry:

• spadek syntezy kolagenu typu I i III,
• degradacja włókien elastynowych,
• zmniejszenie ilości kwasu hialuronowego,
• ścieńczenie skóry właściwej.

2. Utrata objętości tkanek:

• zanik podskórnej tkanki tłuszczowej,
• przemieszczenie przedziałów tłuszczowych ku dołowi,
• resorpcja kości żuchwy i szczęki.

3. Nadaktywność mięśni obniżających kąciki ust:

• m. depressor anguli oris,
• m. depressor labii inferioris.

4. Czynniki środowiskowe:

• fotostarzenie (promieniowanie UV),
• palenie tytoniu,
• przewlekły stres oksydacyjny.

5. Predyspozycje genetyczne i budowa twarzy

Osoby z cienką skórą, wąską żuchwą oraz skłonnością do opadania tkanek doświadczają tego problemu wcześniej. U części pacjentów zmarszczki marionetki pojawiają się już około 30.–35. roku życia, zwłaszcza przy nasilonej mimice i utracie masy ciała.

Leczenie wymaga podejścia warstwowego i analizy przyczynowej.

Kluczowe zasady terapii:

1. Nie koryguje się wyłącznie bruzdy.
2. Ocenia się objętość policzka i linię żuchwy.
3. Uwzględnia się napięcie mięśniowe.
4. Poprawia się jakość skóry.

W zależności od dominującego mechanizmu stosuje się:

1. Korekcję objętościową

Uzupełnienie ubytku tkanek w obrębie:

• linii marionetki,
• kącików ust,
• policzka bocznego,
• linii żuchwy.

2. Modulację napięcia mięśniOsłabienie nadaktywności mięśni obniżających kąciki ust.

3. Stymulację skóry

Poprawa jakości i gęstości skóry poprzez pobudzenie neokolagenezy (tworzenia nowego kolagenu).

W praktyce klinicznej najlepsze efekty daje leczenie łączone, obejmujące kilka technik jednocześnie, zamiast koncentrowania się wyłącznie na samej bruździe.

W nowoczesnej medycynie estetycznej stosuje się metody minimalnie inwazyjne o udokumentowanej skuteczności.

1. Wypełniacze na bazie kwasu hialuronowego

• odbudowa objętości,
• podniesienie kącików ust,
• poprawa konturu żuchwy.

Efekt utrzymuje się zwykle 9–18 miesięcy (w zależności od preparatu i metabolizmu pacjenta).

2. Stymulatory tkankowe

Preparaty takie jak hydroksyapatyt wapnia, polinukleotydy czy kwas polimlekowy:

• zagęszczają skórę,
• poprawiają jej napięcie,
• działają długofalowo poprzez stymulację kolagenu.

3. Radiofrekwencja mikroigłowa

Indukuje kontrolowane mikrouszkodzenia i efekt termiczny w skórze właściwej, prowadząc do:

• zagęszczenia skóry,
• poprawy napięcia,
• redukcji wiotkości dolnego piętra twarzy.

4. Radiofrekwencja monopolarna i biostymulacja głęboka

W terapii wykorzystuje się m.in.:

• INDIBA® (448 kHz),
• technologie poprawiające napięcie i mikrokrążenie.

5. Nici liftingujące

Nici PDO, nici z haczykami lub nici autologiczne:

• unoszą opadnięte tkanki,
• poprawiają owal,
• działają mechanicznie i biostymulująco.

6. Mezoterapia i terapie regeneracyjne

Mezoterapia igłowa stanowi metodę wspomagającą leczenie zmarszczek marionetki, szczególnie w przypadkach dominującej wiotkości skóry i utraty jej jakości. Nie jest techniką wolumetryczną ani liftingującą, lecz poprawia środowisko biologiczne skóry właściwej.

W terapii stosuje się m.in.:

• osocze bogatopłytkowe (PRP) – autologiczny preparat zawierający skoncentrowane płytki krwi, które uwalniają czynniki wzrostu (PDGF, TGF-β, VEGF), stymulujące proliferację fibroblastów i syntezę kolagenu,
• preparaty kolagenowe – dostarczające substratu dla macierzy zewnątrzkomórkowej,
• czynniki wzrostu i peptydy biomimetyczne – modulujące aktywność komórek skóry,
• kompleksy aminokwasowe i kwas hialuronowy nieusieciowany – poprawiające nawilżenie i metabolizm tkankowy.

Mechanizm działania opiera się na indukcji procesów naprawczych i pobudzeniu neokolagenezy (tworzenia nowego kolagenu). Efekt rozwija się stopniowo, zwykle po serii 3–4 zabiegów wykonywanych w odstępach 3–4 tygodni. Zabieg znajduje szczególne zastosowanie u pacjentów młodszych z wczesnymi objawami starzenia lub jako element terapii łączonej z wypełniaczami lub stymulatorami.

W Ambasadzie Urody Warszawa stosuje się kompleksowe terapie łączone obejmujące m.in. wypełniacze, stymulatory tkankowe, radiofrekwencję mikroigłową oraz zabiegi INDIBA, dobierane indywidualnie do struktury twarzy pacjenta.

Toksyna botulinowa typu A (potocznie „botoks”) znajduje zastosowanie przy dominującym komponencie mięśniowym.

Jej działanie polega na:

• blokowaniu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego,
• czasowym osłabieniu mięśni obniżających kąciki ust.

Wskazania:

• wyraźne opadanie kącików ust,
• nadmierna aktywność m. depressor anguli oris,
• wyraźna asymetria mięśniowa,
• utrwalona mimika „smutku”.

Ograniczenia:

• nie wypełnia ubytków objętości,
• nie koryguje zaawansowanej ptozy,
• efekt utrzymuje się 3–6 miesięcy.

W wielu przypadkach botoks stanowi jedynie element terapii skojarzonej – jego zastosowanie bez uzupełnienia objętości nie daje satysfakcjonującego efektu estetycznego.