Guzki po wypełniaczu
wróć do strony głównej
Guzki po wypełniaczu to widoczne lub wyczuwalne zgrubienia występujące w miejscu podania preparatu albo w jego sąsiedztwie. Nie są odrębną chorobą, lecz objawem, którego przyczyną może być przejściowy obrzęk, nieprawidłowe rozmieszczenie produktu, migracja wypełniacza, zakażenie lub reakcja immunologiczna na ciało obce. Istotne znaczenie diagnostyczne mają czas pojawienia się zmiany, jej bolesność, konsystencja oraz obecność zaczerwienienia i ocieplenia skóry. W przypadku preparatów na bazie kwasu hialuronowego możliwe jest zastosowanie hialuronidazy, jednak enzym nie powinien być podawany automatycznie. Prawidłowe postępowanie wymaga wcześniejszego ustalenia rodzaju wypełniacza i najbardziej prawdopodobnego mechanizmu powstania guzka.
Guzki po wypełniaczu - jak wyglądają
Guzki mogą być widoczne jako nierówności powierzchni skóry albo wyczuwalne jedynie podczas badania palpacyjnego. Niekiedy zostają wykryte dopiero w badaniu ultrasonograficznym. Ich obraz zależy od rodzaju produktu, głębokości podania oraz obecności procesu zapalnego.
Klinicznie wyróżnia się dwa podstawowe typy zmian:
- guzki niezapalne, określane jako „zimne”: zwykle niebolesne, nieocieplone i pozbawione zaczerwienienia; często odpowiadają skupisku, przemieszczeniu lub zbyt powierzchownemu podaniu wypełniacza;
- guzki zapalne, określane jako „gorące”: bolesne lub tkliwe, zaczerwienione, obrzęknięte i cieplejsze od otoczenia; mogą być związane z infekcją, odpowiedzią immunologiczną, ropniem albo przewlekłą reakcją na ciało obce.
Zbyt płytko podany kwas hialuronowy może powodować sinawoniebieskie prześwitywanie skóry, nazywane efektem Tyndalla. Nie jest to zwykły siniak, lecz zjawisko optyczne wynikające z rozpraszania światła przez powierzchownie położony materiał.
Określenia „guzek” i „ziarniniak” nie są synonimami. Ziarniniak ciała obcego jest rozpoznaniem histopatologicznym, opartym na stwierdzeniu charakterystycznego nacieku makrofagów i komórek olbrzymich. Podobne zgrubienie może być depozytem preparatu, obszarem włóknienia, torbielą, ropniem lub zmianą niezwiązaną z wcześniejszą iniekcją.
Szczególnie niepokojące są:
- szybko narastający ból;
- gwałtowne zblednięcie lub marmurkowate zasinienie skóry;
- ochłodzenie tkanek;
- pęcherze albo ciemne przebarwienie skóry;
- nagłe zaburzenia widzenia, ból oka lub opadanie powieki.
Objawy te mogą wskazywać na zamknięcie naczynia przez wypełniacz. Jest to stan nagły, wymagający natychmiastowej interwencji medycznej.
Guzki po wypełniaczu - po jakim czasie się pojawiają
Czas powstania guzka pomaga zawęzić diagnostykę różnicową, chociaż stosowane w publikacjach definicje powikłań wczesnych, opóźnionych i późnych nie są całkowicie jednolite.
Czas pojawienia się zmiany | Możliwe przyczyny |
Bezpośrednio po zabiegu | skupisko preparatu, nadkorekcja, obrzęk, krwiak, nieprawidłowa głębokość iniekcji |
W pierwszych dniach | utrzymujący się obrzęk, nierównomierne rozmieszczenie produktu, wczesna infekcja |
Po 2 tygodniach lub kilku miesiącach | migracja wypełniacza, reakcja zapalna, zakażenie, ropień, reakcja immunologiczna |
Po wielu miesiącach lub latach | późny guzek zapalny, ziarniniak, przewlekła infekcja, stopniowa degradacja lub redystrybucja preparatu |
Niewielkie nierówności pojawiające się bezpośrednio po zabiegu często wynikają z miejscowego obrzęku i urazu wywołanego iniekcją. Są szczególnie widoczne w ustach oraz w okolicy podoczodołowej, gdzie luźna budowa tkanek sprzyja gromadzeniu płynu.
Późne guzki zapalne mogą ujawnić się w miejscu wcześniej prawidłowo tolerowanego wypełniacza. Niekiedy ich wystąpienie poprzedza infekcja dróg oddechowych, zatok, jamy ustnej albo układu moczowego, leczenie stomatologiczne lub inny bodziec aktywujący układ odpornościowy. Zależność ta nie występuje jednak u każdego pacjenta i nie dowodzi samodzielnie zakaźnego charakteru zmiany.
W diagnostyce należy uwzględnić wszystkie wcześniejsze zabiegi, także wykonane przed wieloma laty. W badaniach obrazowych wykazywano, że niektóre depozyty usieciowanego kwasu hialuronowego mogą pozostawać w tkankach znacznie dłużej, niż sugeruje czas utrzymywania się widocznego efektu estetycznego.
Guzki po wypełniaczu - dlaczego powstają
Powstawanie guzków może mieć podłoże techniczne, mechaniczne, infekcyjne lub immunologiczne. U jednego pacjenta może współistnieć kilka mechanizmów.
Najważniejsze przyczyny obejmują:
- Nieprawidłowe umiejscowienie wypełniacza. Zbyt płytkie podanie, zastosowanie nadmiernej objętości albo nagromadzenie produktu w jednym punkcie może prowadzić do powstania wyczuwalnego depozytu.
- Niedostosowanie właściwości preparatu do okolicy. Znaczenie mają między innymi sprężystość, lepkość, kohezja, wielkość cząstek i stopień usieciowania produktu. Wypełniacz przeznaczony do głębokiej odbudowy objętości może być widoczny po powierzchownym podaniu w cienką skórę.
- Migrację lub redystrybucję. Materiał może przemieszczać się pod wpływem ruchów mięśni, ciśnienia tkanek, dużej objętości preparatu albo kolejnych zabiegów wykonywanych w tej samej okolicy.
- Infekcję. Drobnoustroje mogą zostać wprowadzone podczas iniekcji lub dotrzeć w okolice implantu drogą krwiopochodną. Rozważa się także udział biofilmu, czyli zorganizowanej społeczności bakterii otoczonej macierzą ochronną. Nie każdy późny guzek należy jednak automatycznie rozpoznawać jako biofilm.
- Reakcję zapalną na ciało obce. Każdy wypełniacz jest rozpoznawany przez organizm jako materiał obcy. Fizjologiczna odpowiedź jest zwykle niewielka, ale u części osób może rozwinąć się przewlekły naciek zapalny, włóknienie lub ziarniniak.
- Opóźnioną reakcję immunologiczną. Mogą w niej uczestniczyć makrofagi, limfocyty T, indywidualna predyspozycja immunologiczna oraz produkty degradacji kwasu hialuronowego. Mechanizm późnych reakcji nie został dotychczas całkowicie wyjaśniony.
Guzki mogą występować po kwasie hialuronowym, hydroksyapatycie wapnia, kwasie poli-L-mlekowym, polikaprolaktonie, silikonie, autologicznym tłuszczu i innych materiałach. Ustalenie rodzaju produktu ma zasadnicze znaczenie, ponieważ poszczególne wypełniacze wymagają odmiennego postępowania.
Podstawą diagnostyki jest badanie lekarskie. USG wysokiej częstotliwości może określić lokalizację, głębokość i strukturę depozytu, jego relację do naczyń oraz obecność płynu. W zmianach zapalnych mogą być potrzebne badania laboratoryjne, aspiracja materiału z posiewem, a w przypadkach przewlekłych lub nietypowych biopsja i badanie histopatologiczne.
Guzki po wypełniaczu - czy same się wchłoną
Niektóre wczesne nierówności ustępują samoistnie wraz ze zmniejszaniem się obrzęku i integracją preparatu z tkankami. Obserwacja może być uzasadniona, gdy zmiana jest niewielka, miękka, niebolesna, nie powiększa się i nie towarzyszą jej objawy zapalne.
Możliwość samoistnego ustąpienia zależy od przyczyny:
- obrzęk i drobne nierówności pozabiegowe często zmniejszają się w ciągu kilku dni lub tygodni;
- depozyt kwasu hialuronowego może ulegać biodegradacji, jednak proces bywa wielomiesięczny i nie zawsze prowadzi do pełnej korekcji konturu;
- guzki zapalne mogą okresowo zanikać i nawracać, dlatego przejściowa poprawa nie musi oznaczać wyleczenia;
- ropień zazwyczaj wymaga drenażu, diagnostyki mikrobiologicznej i leczenia przeciwbakteryjnego;
- ziarniniaki, obszary włóknienia oraz zmiany po wypełniaczach trwałych lub biostymulujących mogą utrzymywać się przewlekle.
Nie należy samodzielnie uciskać, nakłuwać ani intensywnie masować zmiany. Masaż może być przydatny w wybranych przypadkach świeżego, niezapalnego depozytu, ale przy infekcji lub reakcji zapalnej może zwiększyć uraz i rozszerzyć proces chorobowy.
Konsultacji lekarskiej wymagają guzki utrzymujące się, powiększające, nawracające, bolesne albo deformujące leczoną okolicę. Pilna ocena jest konieczna przy gorączce, ropieniu, szybko szerzącym się zaczerwienieniu, silnym bólu i objawach niedokrwienia.
Guzki po wypełniaczu - kiedy potrzebna jest hialuronidaza
Hialuronidaza jest enzymem hydrolizującym kwas hialuronowy. Może rozkładać wyłącznie wypełniacze zawierające HA. Nie rozpuszcza hydroksyapatytu wapnia, kwasu poli-L-mlekowego, polikaprolaktonu, silikonu, przeszczepionego tłuszczu ani włóknistej torebki otaczającej preparat.
Wskazaniami do rozważenia hialuronidazy są:
- widoczny lub wyczuwalny depozyt kwasu hialuronowego;
- nadkorekcja i asymetria;
- migracja preparatu;
- efekt Tyndalla;
- przewlekły obrzęk związany z obecnością HA;
- wybrane niezapalne guzki późne;
- niektóre guzki zapalne po ustaleniu etiologii;
- zamknięcie naczynia przez wypełniacz HA, wymagające natychmiastowego leczenia ratunkowego.
W Ambasadzie Urody postępowanie dotyczące tego problemu obejmuje konsultację lekarską, diagnostykę USG tkanek miękkich oraz rozpuszczanie kwasu hialuronowego hialuronidazą pod kontrolą USG. Obrazowanie pozwala potwierdzić obecność preparatu, określić jego położenie i zaplanować celowane podanie enzymu. Rozpuszczenie może być częściowe lub całkowite. Duże, silnie usieciowane albo wielowarstwowe depozyty mogą wymagać kilku etapów leczenia.
Hialuronidaza nie jest właściwym leczeniem każdego guzka. W przypadku ropnia pierwszeństwo mają aspiracja lub drenaż, badanie mikrobiologiczne i antybiotykoterapia. Podanie enzymu do aktywnie zakażonej tkanki bez właściwego leczenia może ułatwić szerzenie się infekcji. Glikokortykosteroidy również nie powinny być stosowane przed odpowiednim wykluczeniem zakażenia.
Możliwe działania niepożądane hialuronidazy obejmują ból, obrzęk, zaczerwienienie, świąd, krwiak oraz reakcję alergiczną, wyjątkowo anafilaksję. Enzym może przejściowo degradować także naturalny kwas hialuronowy obecny w tkankach. Z tego względu leczenie powinien prowadzić lekarz dysponujący wiedzą z zakresu anatomii, diagnostyki powikłań po wypełniaczach oraz postępowania w nagłych reakcjach nadwrażliwości.
