Obrzęk limfatyczny po mastektomii
wróć do strony głównej
Obrzęk limfatyczny po mastektomii jest przewlekłym zaburzeniem odpływu chłonki, rozwijającym się po uszkodzeniu lub przeciążeniu naczyń i węzłów chłonnych podczas leczenia raka piersi. Najczęściej obejmuje kończynę górną, lecz może również dotyczyć dłoni, piersi, ściany klatki piersiowej, pachy i okolicy łopatki. Współcześnie używa się szerszego określenia obrzęk limfatyczny związany z leczeniem raka piersi, ponieważ powikłanie może wystąpić także po operacji oszczędzającej pierś, biopsji węzła wartowniczego, limfadenektomii pachowej lub radioterapii. Nieleczony zastój chłonki prowadzi do przewlekłego zapalenia, przebudowy tkanki tłuszczowej i włóknienia. Wczesne rozpoznanie ma zasadnicze znaczenie, ponieważ interwencja na etapie subklinicznym może ograniczyć ryzyko utrwalenia zmian.
Obrzęk limfatyczny po mastektomii - dlaczego powstaje
Układ limfatyczny odprowadza z tkanek płyn zawierający wodę, białka, komórki odpornościowe i produkty przemiany materii. Podczas chirurgicznego leczenia raka piersi część pachowych dróg chłonnych może zostać przecięta, a węzły chłonne usunięte. Zdolność transportowa układu limfatycznego zmniejsza się, mimo że produkcja płynu tkankowego pozostaje zachowana.
Największe znaczenie ma limfadenektomia pachowa, czyli usunięcie większej liczby węzłów chłonnych. Biopsja węzła wartowniczego wiąże się z mniejszym, ale niezerowym ryzykiem. Radioterapia regionalnych węzłów chłonnych może dodatkowo wywoływać stan zapalny i włóknienie tkanek, zwężające drogi odpływu chłonki.
Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo obrzęku należą:
- rozległe leczenie chirurgiczne dołu pachowego;
- napromienianie pachy i regionalnych obszarów węzłowych;
- duża liczba usuniętych lub zajętych nowotworowo węzłów;
- zakażenie rany, martwica tkanek, krwiak albo utrzymujący się surowiczak;
- otyłość, szczególnie BMI wynoszący co najmniej 30 kg/m²;
- ograniczenie ruchomości barku i zmniejszenie aktywności mięśni;
- urazy oraz nawracające zakażenia skóry kończyny;
- zaawansowany miejscowo nowotwór lub wznowa utrudniająca odpływ chłonki.
Nagromadzenie bogatobiałkowego płynu aktywuje procesy zapalne. Z czasem dochodzi do przerostu adipocytów, odkładania kolagenu i włóknienia tkanki podskórnej. Dlatego utrwalony obrzęk nie jest jedynie „zatrzymaniem wody”, lecz chorobą prowadzącą do zmian strukturalnych.
Obrzęk limfatyczny po mastektomii - po jakim czasie od operacji się pojawia
Obrzęk może ujawnić się w dowolnym momencie po zakończeniu leczenia, od pierwszych tygodni do kilkunastu, a nawet kilkudziesięciu lat po operacji. Największą liczbę nowych przypadków rozpoznaje się jednak w pierwszych dwóch lub trzech latach. W pięcioletnim badaniu prospektywnym około 80% pierwszych epizodów wystąpiło w ciągu dwóch lat, a 89% w ciągu trzech lat od rozpoznania raka piersi [1].
Należy odróżnić:
- przejściowy obrzęk pooperacyjny, wynikający z gojenia, miejscowej reakcji zapalnej i czasowego ograniczenia ruchu;
- subkliniczne zaburzenie odpływu, w którym pacjentka nie widzi jeszcze różnicy obwodów, ale zwiększa się zawartość płynu zewnątrzkomórkowego;
- kliniczny obrzęk limfatyczny, powodujący zauważalne objawy lub mierzalne powiększenie kończyny.
Według klasyfikacji International Society of Lymphology stadium 0 oznacza utajone uszkodzenie transportu chłonki. W stadium I obrzęk jest miękki i może zmniejszać się po odpoczynku lub uniesieniu ręki. Stadium II charakteryzuje się postępującym włóknieniem i ograniczoną podatnością na ucisk, natomiast stadium III obejmuje znaczne powiększenie kończyny oraz zaawansowane zmiany skóry.
U pacjentek obciążonych wysokim ryzykiem wartościowe jest prowadzenie prospektywnego nadzoru obejmującego pomiary obwodów, objętości lub spektroskopię bioimpedancyjną. Badanie PREVENT wykazało, że wykrywanie zmian subklinicznych za pomocą bioimpedancji i odpowiednio wczesna kompresjoterapia mogą zmniejszyć ryzyko progresji do przewlekłego obrzęku [2].
Obrzęk limfatyczny po mastektomii - jakie są pierwsze objawy
Najwcześniejszym sygnałem nie zawsze jest widoczne powiększenie ręki. Objawy podmiotowe mogą poprzedzać uchwytną różnicę obwodów. Szczególnej uwagi wymagają:
- uczucie ciężkości, rozpierania lub pełności kończyny;
- napięcie skóry i tkanki podskórnej;
- przejściowy obrzęk dłoni, palców, przedramienia, ramienia, pachy lub piersi;
- ciaśniejszy rękaw, zegarek, bransoletka albo pierścionek;
- odciski pozostające po ubraniu lub bieliźnie;
- ograniczenie ruchomości barku, łokcia, nadgarstka lub palców;
- osłabienie sprawności ręki i szybsze męczenie się kończyny;
- uczucie drętwienia, mrowienia, tkliwości albo tępego bólu;
- stopniowe twardnienie tkanki i zmniejszenie przesuwalności skóry.
Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu skóry i tkanek, ocenie lokalizacji obrzęku oraz powtarzalnych pomiarach wykonywanych tą samą metodą. Stosuje się pomiary obwodów i objętości kończyn, perometrię lub bioimpedancję. W niejasnych przypadkach pomocne mogą być ultrasonografia, limfoscyntygrafia, limfografia fluorescencyjna z zielenią indocyjaninową albo rezonans magnetyczny.
Nagły jednostronny obrzęk, zwłaszcza z bólem, zaczerwienieniem, gorączką lub dusznością, wymaga pilnej diagnostyki. Należy wykluczyć zakrzepicę, zakażenie skóry i tkanki podskórnej, niewydolność żylną oraz progresję lub wznowę choroby nowotworowej.
Obrzęk limfatyczny po mastektomii - jakich aktywności unikać
Współczesne zalecenia nie uzasadniają trwałego oszczędzania ręki ani rezygnowania z aktywności fizycznej. Stopniowo wprowadzane ćwiczenia aerobowe i oporowe nie zwiększają ryzyka obrzęku, a mogą poprawiać siłę mięśniową, ruchomość barku, funkcję kończyny i jakość życia. Zalecenia NICE wyraźnie wskazują, że nie ma dowodów, aby aktywność kończyny górnej pogarszała obrzęk [3].
Należy natomiast unikać:
- nagłego rozpoczęcia intensywnego treningu bez wcześniejszej adaptacji;
- ćwiczenia mimo narastającego bólu, ciężkości lub obrzęku;
- długotrwałego ucisku wywieranego przez ciasną odzież, biżuterię albo źle dobraną ortezę;
- oparzeń, skaleczeń, ukąszeń i innych urazów skóry;
- samodzielnego, intensywnego masażu lub silnego ugniatania obrzękniętych tkanek;
- rozgrzewania kończyny w bardzo gorącej wodzie lub saunie, jeśli ciepło wyraźnie nasila objawy;
- pracy fizycznej przekraczającej aktualną wydolność bez stopniowego zwiększania obciążenia.
Trening oporowy powinien rozpoczynać się od niewielkich obciążeń, z kontrolą techniki i reakcji tkanek. Zakaz pomiaru ciśnienia, pobierania krwi lub wykonywania wkłuć po stronie operowanej nie ma silnego potwierdzenia w badaniach. Jeżeli dostępna jest druga kończyna, rozsądnie jest korzystać z niej w pierwszej kolejności, lecz potrzebnej procedury medycznej nie należy opóźniać. Najważniejsze są prawidłowa higiena, dezynfekcja skóry i ograniczenie liczby niepotrzebnych urazów.
Obrzęk limfatyczny po mastektomii - jak wygląda terapia
Podstawą leczenia jest kompleksowa terapia przeciwobrzękowa, prowadzona przez fizjoterapeutę lub terapeutę specjalizującego się w obrzękach limfatycznych. Zwykle obejmuje dwie fazy: intensywną redukcję obrzęku oraz długoterminowe podtrzymywanie uzyskanego efektu.
Najważniejsze elementy postępowania to:
- Kompresjoterapia
Obejmuje bandażowanie wielowarstwowe materiałami o małej rozciągliwości, rękawy i rękawiczki uciskowe lub regulowane systemy kompresyjne. W aktualnych zaleceniach jest leczeniem pierwszego wyboru. Wyroby muszą być indywidualnie dobrane, ponieważ nieprawidłowy ucisk może powodować przewężenia i nasilać zastój. - Ćwiczenia lecznicze
Ruchy dłoni, łokcia i barku, ćwiczenia oddechowe, trening aerobowy oraz stopniowo progresowany trening siłowy aktywują pompę mięśniową i pomagają utrzymać sprawność kończyny. - Manualny drenaż limfatyczny
Jest delikatną techniką wykonywaną zgodnie z anatomią układu chłonnego. Może łagodzić napięcie i wspierać przemieszczanie chłonki, ale nie powinien zastępować kompresjoterapii. Badania nie potwierdzają, aby stosowany rutynowo po operacji samodzielnie zapobiegał rozwojowi obrzęku [4]. - Pielęgnacja skóry i edukacja
Obejmuje nawilżanie skóry, szybkie opatrywanie uszkodzeń, leczenie grzybicy i ochronę przed zakażeniami. Gorączka, zaczerwienienie, bolesność i gwałtowne nasilenie obrzęku mogą wskazywać na różę lub zapalenie tkanki podskórnej i wymagają pilnej konsultacji lekarskiej. - Metody uzupełniające i leczenie operacyjne
U wybranych chorych stosuje się sekwencyjny ucisk pneumatyczny. W przypadkach opornych rozważa się zespolenia limfatyczno-żylne, transfer unaczynionych węzłów chłonnych lub liposukcję zwłókniałej tkanki tłuszczowej. Kwalifikację prowadzi wyspecjalizowany ośrodek chirurgii limfatycznej.
W ofercie Ambasady Urody znajdują się manualny drenaż limfatyczny, presoterapia oraz drenaż z wykorzystaniem Icoone Med. Dostępne są również technologie oddziałujące mechanicznie lub termicznie na tkanki, takie jak LPG Endermologie, INDIBA i Body Mix RF. U pacjentki po leczeniu onkologicznym żadnej procedury aparaturowej nie należy traktować jako zamiennika kompresjoterapii ani kompleksowej rehabilitacji. Icoone Med, LPG, INDIBA i Body Mix RF nie należą do podstawowego, potwierdzonego standardu leczenia obrzęku po mastektomii. Ich ewentualne zastosowanie wymaga zgody lekarza prowadzącego, wykluczenia aktywnej choroby nowotworowej, zakażenia i zakrzepicy oraz kwalifikacji przez terapeutę obrzęku limfatycznego. Intensywność i kierunek oddziaływania muszą uwzględniać zmienione drogi odpływu chłonki.
