Migracja wypełniacza
wróć do strony głównej
Migracja wypełniacza to przemieszczenie materiału implantowanego poza obszar, w którym miał uzyskać zamierzony efekt estetyczny lub rekonstrukcyjny. Zjawisko dotyczy przede wszystkim usieciowanego kwasu hialuronowego, ale może występować również po zastosowaniu innych preparatów. Najczęściej rozpoznaje się je w obrębie ust i tkanek okołowargowych, gdzie może powodować zatarcie konturu czerwieni wargowej, uwypuklenie skóry nad górną wargą, asymetrię lub wyczuwalne zgrubienia. Nie każda nierówność po zabiegu oznacza jednak migrację. Podobny obraz mogą wywoływać obrzęk, nadmierna ilość preparatu, zbyt powierzchowne podanie, reakcja zapalna albo guzek pozabiegowy. Dlatego podstawą właściwego postępowania jest badanie lekarskie, a w przypadkach niejednoznacznych także ultrasonografia tkanek miękkich.
Migracja wypełniacza - co to jest
W ścisłym znaczeniu migracja wypełniacza oznacza zmianę położenia preparatu względem miejsca pierwotnej implantacji. W praktyce klinicznej określenie to bywa jednak stosowane szerzej, również wobec:
- rozprzestrzenienia się żelu wzdłuż warstw tkankowych już podczas iniekcji,
- podania preparatu do nieprawidłowej warstwy anatomicznej,
- nadkorekcji powodującej przekroczenie naturalnych granic danej okolicy,
- przemieszczenia wypełniacza pod wpływem pracy mięśni,
- długotrwałego pozostawania preparatu po wielokrotnie powtarzanych zabiegach.
Wypełniacz na bazie kwasu hialuronowego jest usieciowanym, hydrofilowym żelem, czyli materiałem zdolnym do wiązania wody. Jego zachowanie w tkankach zależy między innymi od stopnia usieciowania, elastyczności, lepkości, kohezji, zdolności do pęcznienia oraz odporności na odkształcenia. Znaczenie mają również objętość preparatu, głębokość podania, ciśnienie iniekcji i właściwości tkanek pacjenta.
Materiał może przemieszczać się wzdłuż płaszczyzn najmniejszego oporu, przegród łącznotkankowych, przedziałów tłuszczowych lub włókien mięśniowych. Nie zawsze jest to aktywna migracja zachodząca po wielu miesiącach. Niekiedy preparat od początku znajduje się poza optymalną warstwą, lecz staje się widoczny dopiero po ustąpieniu obrzęku, zmianie właściwości żelu albo kolejnej korekcji.
Migracja nie jest tym samym co niedokrwienie wywołane zatorem naczyniowym. Nagły, silny ból, zblednięcie, marmurkowate zasinienie skóry, zaburzenia czucia lub widzenia po podaniu wypełniacza są objawami alarmowymi i wymagają natychmiastowej interwencji medycznej.
Migracja wypełniacza - jak ją rozpoznać
Obraz kliniczny zależy od rodzaju preparatu, miejsca jego podania i kierunku przemieszczenia. W obrębie ust charakterystyczne może być pasmowate uwypuklenie skóry ponad granicą czerwieni wargowej. Zmiana jest niekiedy określana potocznie jako „wałeczek” lub „wąsik” z wypełniacza. W innych okolicach twarzy migracja może powodować nienaturalne przejścia między przedziałami anatomicznymi, przewlekły obrzęk albo zaburzenie proporcji.
Do objawów sugerujących migrację lub nieprawidłowe rozmieszczenie preparatu należą:
- zatarcie wyraźnej granicy czerwieni wargowej,
- uwypuklenie widoczne nad górną lub pod dolną wargą,
- nadmierna projekcja ust w profilu,
- asymetria utrzymująca się po ustąpieniu obrzęgu pozabiegowego,
- miękkie, sprężyste albo spoiste zgrubienia,
- nierówności nasilające się podczas uśmiechu i mówienia,
- przewlekła opuchlizna,
- sinawo-szare prześwitywanie preparatu pod skórą, czyli efekt Tyndalla.
Rozpoznania nie należy ustalać wyłącznie na podstawie fotografii. Badanie lekarskie obejmuje wywiad dotyczący rodzaju i ilości wcześniej podanych preparatów, czasu wykonania zabiegów, dynamiki zmiany oraz występowania bólu, zaczerwienienia i epizodów obrzęku. Ocenia się twarz w spoczynku, z profilu i podczas ruchu, a następnie wykonuje badanie palpacyjne.
Ultrasonografia wysokiej częstotliwości umożliwia określenie położenia i rozległości depozytów wypełniacza oraz ich relacji do skóry, tkanki podskórnej, mięśni i naczyń. Pomaga też różnicować materiał wypełniający z obrzękiem, włóknieniem, ropniem lub guzkiem zapalnym. W Ambasadzie Urody dostępne jest rozpuszczanie kwasu hialuronowego poprzedzone diagnostyką USG tkanek miękkich. Pozwala to zaplanować celowane podanie hialuronidazy do nieprawidłowo położonego depozytu.
Bolesność, wzrost ucieplenia, zaczerwienienie, okresowe gwałtowne obrzęki lub twarde guzki mogą wskazywać na powikłanie zapalne bądź infekcyjne, a nie na izolowaną migrację. W takiej sytuacji postępowanie wymaga odrębnej diagnostyki.
Migracja wypełniacza - dlaczego dochodzi do niej najczęściej w ustach
Usta są strukturą o niewielkiej objętości, bardzo bogatym unaczynieniu i wyjątkowo dużej ruchomości. Mięsień okrężny ust uczestniczy w mówieniu, jedzeniu, mimice i zamykaniu szpary ust. Powtarzalne siły ścinające oraz ciśnienie wywierane na żel mogą sprzyjać jego rozprzestrzenianiu, zwłaszcza gdy preparat znajduje się śródmięśniowo lub został podany w nadmiernej ilości.
Badania ultrasonograficzne wskazują, że cienka warstwa tkanek miękkich warg może nie zapewniać wyraźnej, jednolitej przestrzeni zdolnej do ograniczenia depozytu. Wypełniacz może znajdować się pomiędzy włóknami części brzeżnej mięśnia okrężnego ust i rozprzestrzeniać się zgodnie z przebiegiem struktur anatomicznych.
Ryzyko nieprawidłowego rozmieszczenia zwiększają przede wszystkim:
- nadmierna objętość preparatu, zwłaszcza podawana podczas kolejnych zabiegów przed pełną oceną pozostałego materiału;
- zbyt powierzchowna lub niewłaściwa warstwa iniekcji;
- nieadekwatne właściwości reologiczne żelu, na przykład zbyt duża zdolność do pęcznienia w stosunku do możliwości tkanki;
- liczne pionowe wkłucia i depozyty przekraczające granicę czerwieni wargowej;
- wysokie ciśnienie podawania lub duże porcje preparatu w jednym miejscu;
- wcześniejsze zabiegi, pozostałości wypełniacza, bliznowacenie i zmiana podatności tkanek;
- intensywna aktywność mięśnia okrężnego ust;
- indywidualna anatomia oraz niewielka pojemność tkanek.
Masaż wykonywany bezpośrednio po zabiegu, jeżeli został zalecony przez lekarza, może służyć korekcie drobnej nierówności. Intensywne i samodzielne manipulowanie ustami nie jest jednak metodą leczenia potwierdzonej migracji. Nie należy również próbować mechanicznego „przesuwania” utrwalonego depozytu.
Migracja wypełniacza - czy sama się cofnie
Wypełniacze na bazie kwasu hialuronowego są materiałami biodegradowalnymi. Ulegają stopniowej fragmentacji pod wpływem procesów enzymatycznych, oksydacyjnych i mechanicznych. Oznacza to, że niewielkie przemieszczenie może z czasem stać się mniej widoczne. Nie można jednak przewidzieć dokładnego tempa zanikania preparatu na podstawie samej daty zabiegu.
Trwałość zależy od budowy żelu, stopnia jego usieciowania, objętości, lokalizacji i metabolizmu pacjenta. Obrazowanie ultrasonograficzne i metodą rezonansu magnetycznego wykazało, że materiał może pozostawać w tkankach znacznie dłużej, niż sugerowałby okres utrzymywania się widocznego efektu estetycznego. Kolejne iniekcje mogą więc nakładać się na pozostałości poprzednich depozytów.
Obserwację można rozważyć, gdy zmiana jest niewielka, stabilna, niebolesna i nie powoduje istotnego zaburzenia konturu. Natomiast utrwalona deformacja, asymetria, przewlekły obrzęk lub dyskomfort są wskazaniem do konsultacji lekarskiej.
Nie należy zakładać, że każda zmiana samoistnie zniknie. Wypełniacze niehialuronowe, takie jak hydroksyapatyt wapnia, kwas poli-L-mlekowy, polimetakrylan metylu lub silikon, nie są rozkładane przez hialuronidazę. Ich identyfikacja ma zasadnicze znaczenie dla wyboru leczenia.
Migracja wypełniacza - jak się ją usuwa
Sposób leczenia zależy od składu preparatu, jego położenia, rozległości zmiany oraz obecności zapalenia lub infekcji. W przypadku usieciowanego kwasu hialuronowego podstawową metodą jest rozpuszczanie preparatu hialuronidazą. Enzym hydrolizuje wiązania glikozydowe w cząsteczkach kwasu hialuronowego, zmniejszając spójność żelu i ułatwiając jego eliminację z tkanek.
Postępowanie obejmuje zazwyczaj:
- wywiad i ocenę dokumentacji wcześniejszych zabiegów;
- badanie twarzy w spoczynku oraz podczas mimiki;
- lokalizację depozytu palpacyjnie lub przy użyciu USG;
- celowane podanie hialuronidazy przez lekarza;
- kontrolę efektu po ustąpieniu obrzęku;
- ewentualne etapowe podanie kolejnej dawki, jeśli część preparatu pozostała.
Dawki hialuronidazy nie są uniwersalne. Różne wypełniacze wykazują odmienną podatność na enzym, zależną między innymi od stężenia kwasu hialuronowego, sposobu usieciowania i kohezji żelu. Dlatego dawkę dobiera się do obrazu klinicznego, powierzchni zmiany i reakcji na leczenie. Próba całkowitego rozpuszczenia dużego depozytu podczas jednej sesji nie zawsze jest konieczna.
Hialuronidaza może przejściowo wpływać także na fizjologiczny kwas hialuronowy macierzy pozakomórkowej, który jest następnie odtwarzany metabolicznie. Po zabiegu mogą wystąpić obrzęk, zaczerwienienie, tkliwość, zasinienie i krótkotrwała utrata objętości. Rzadkim, ale istotnym działaniem niepożądanym jest reakcja nadwrażliwości, w tym anafilaksja. Procedura powinna być wykonywana w placówce przygotowanej do rozpoznawania i leczenia takich powikłań.
W ofercie Ambasady Urody bezpośrednio związane z omawianym problemem są:
- diagnostyka USG tkanek miękkich, służąca potwierdzeniu obecności i położenia wypełniacza;
- rozpuszczanie kwasu hialuronowego hialuronidazą, wykonywane jako korekta całkowita lub częściowa zależnie od wskazań.
Ponowne modelowanie ust kwasem hialuronowym można rozważyć dopiero po wygojeniu tkanek i ponownej ocenie anatomii. Nie stanowi ono leczenia migracji, lecz ewentualny kolejny etap korekcji. Podanie dodatkowego wypełniacza w celu zamaskowania przemieszczonego depozytu może zwiększyć przeciążenie tkanek i pogłębić deformację.
